• Den Krankenkassen entstehen Millionenschäden durch Abrechnungsbetrug.
  • Seit einigen Jahren sind die Krankenkassen verpflichtet, eine Ermittlungsstelle einzurichten.
  • Hinweise auf Abrechnungsbetrug kommen nur selten von Patienten.

Viele Krankenkassen beklagen Millionenschäden wegen Abrechnungsbetrug, entsprechende Berichte finden sich bundesweit immer wieder. Auch bei der AOK Plus sei das nicht anders, sagt Olaf Schrodi, Fachbereichsleiter Fehlverhaltensbekämpfung bei der sächsischen Krankenkasse: "Für den Zeitraum 2022/2023 hatten wir in der Fehlverhaltensbekämpfung einen entstandenen Schaden von rund 1,7 Millionen Euro." Davon habe man rund eine Million Euro wieder zurückholen können.

Ermittlungsstellen seit einigen Jahren Pflicht

Wohlgemerkt: Das sind nur die Fälle, die Schrodis Ermittlungsgruppe festgestellt hat, also strafrechtlich relevante. Und solche Ermittlungsstellen gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind seit einigen Jahren Pflicht für die Krankenkassen. Doch tätig werden sie eben erst, wenn bereits ein Verdacht besteht.

"Es gehen Massen an Abrechnungen am Tag hier ein und die können natürlich nicht alle geprüft werden. Wir müssen uns da natürlich auch darauf verlassen, dass das ordnungsgemäß abgerechnet wird", erklärt Schrodi.

Hinweise auf falsche Abrechnungen nur in Einzelfällen von Patienten

Die meisten Hinweise kämen aus den Fachabteilungen des eigenen Hauses, sagt der Fachbereichsleiter. Zum Beispiel wenn in der Abrechnungsabteilung auffällt, dass ein Pflegedienst binnen weniger Stunden unrealistisch viele Patienten besucht haben will. Auf Patientenseite gebe es hingegen keine standardmäßigen Befragungen – einige meldeten sich aber aus Eigeninitiative.

"Wenn der Patient dann natürlich den Eindruck hat, da sind Leistungen gestrichen worden und die sind doch abgerechnet worden, dann soll er das melden. Und dann können wir dem natürlich auch nachgehen und den Leistungserbringer damit konfrontieren."

GKV-Studie geht Abrechnungsbetrug aktuell nach

Vermutlich sind die Millionen, die Schrodi und sein Team für die Versicherten zurückholen, nur die Spitze des Eisbergs. Eine Schwerpunktstaatsanwaltschaft, wie es andere Kassen teilweise fordern, hält er jedoch nicht für nötig. Wichtiger sei, dass die Strafverfolgungsbehörden überhaupt engagiert arbeiteten – was in Sachsen der Fall sei.

Potentielle Abrechnungsbetrüger, die sie finden könnten, dürften vorhanden sein: Internationale Studien deuten darauf hin, dass den Kassen tatsächlich Milliarden durch Abrechnungsbetrug verloren gehen. Eine Studie des Gesamtverbands der Krankenkassen GKV soll Licht ins Dunkelfeld bringen, doch diese ist noch in Arbeit.

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